Formulaire CMS-1763
Demande de résiliation d'une assurance hospitalisation premium et/ou d'une assurance maladie complémentaire
Utilisé par les bénéficiaires de Medicare pour se désinscrire volontairement de la couverture Medicare Partie A et/ou Partie B.
Remplissez le formulaire CMS-1763 — aucun logiciel, aucune impression, aucun compte requis.
À propos du formulaire CMS-1763 — Demande de résiliation d'une assurance hospitalisation et/ou d'une assurance maladie complémentaire.
Le formulaire CMS-1763 est destiné aux bénéficiaires de Medicare qui souhaitent résilier volontairement leur inscription aux parties A (assurance hospitalisation) et/ou B (assurance médicale). Cette démarche est rare et généralement effectuée lorsqu'un bénéficiaire est déjà couvert par un autre régime d'assurance maladie admissible. La résiliation de Medicare pouvant avoir une incidence sur les prestations de retraite de la Sécurité sociale, le CMS exige que le formulaire soit rempli en personne dans un bureau de la Sécurité sociale et non par courrier. Les bénéficiaires doivent bien réfléchir aux conséquences avant de se désinscrire, car la réinscription peut entraîner des délais de carence et des majorations de prime.
Comment remplir le formulaire CMS-1763 en ligne
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Ouvrir le formulaire CMS-1763 dans l'éditeur
Cliquez sur « Remplir le formulaire CMS-1763 en ligne » ci-dessus. Le formulaire se charge instantanément dans votre navigateur — aucune application, aucun logiciel, aucune impression n’est nécessaire.
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Remplissez tous les champs
Saisissez directement les informations dans chaque champ du formulaire officiel CMS-1763. Les champs obligatoires sont clairement indiqués et le formulaire utilise la tabulation automatique pour plus de rapidité.
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Signature électronique
Ajoutez votre signature électronique conforme à la loi directement sur le formulaire — inutile d’imprimer, de signer à la main et de le numériser à nouveau.
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Téléchargez votre PDF complété
Exportez en quelques secondes un formulaire CMS-1763 au format PDF propre et prêt à imprimer. Vous pouvez ensuite l'archiver, l'envoyer par courrier, par fax ou l'enregistrer sur votre appareil.
Le formulaire CMS-1763 est un formulaire officiel publié par la CMS/SSA. Source officielle
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